Técnica de anestesia local

Técnica de anestesia local

Principais nervos estudados:

Nervo trigêmeo  V1 à Oratório

                           V2 -> Maxilar     -> Nervo Alveolar Superior Anterior

                                                     -> Nervo Alveolar Superior Médio

                                                     -> Nervo Alveolar Posterior

                           V3 -> Mandibular     -> Nervo lingual

                                                           -> Nervo alveolar inferior   -> Mentoniano

                                                                                                     -> Incisivo

                                                           -> Nervo Milo-híoideo

Modalidades

1. Terminal: Ação do AL ocorre nas terminações nervosas

1.1 Superficiais: Efeito ocorrerá a parti do contato do AL com a mucosa ou pele

1.2 Infiltrativa: O efeito anestésico ocorrerá pela infiltração do AL nas proximidades das terminações nervosas.

2. Por bloqueio: A ação do AL ocorrerá nos ramos e troncos nervosos. Pode ser Regional e Troncular.

2.1 Regional ou de campo: O efeito ocorrerá pela infiltração do AL nos tecidos, ao nível de um ramo nervoso. EX: NAI, lingual ou Bucal.

2.2 Troncular: O AL exerce sua ação ao nível de um tronco nervoso, insensibilizando diversas áreas por ele inervado. Ex: v3 ou v2 antes da divisão.

Terminações superficiais (anestésicos tópicos)

* Visa dessensibilização da pele ou mucosa

* Reduz a dor no momento da injeção

* Atuação como coadjuvante do anestésico infiltrativo

*tem duração curta e pequena penetração

Modalidades

* Compressão: ocorre por compressão dos filetes nervosos, promove anestesia rápida.

* Refrigeração: Elevada redução da temperatura promove anestesia passageira

*Pulverização: Através dos sprays.

*Fricção e contato: Pomadas anestésicas

Anestesia infiltrativa

Cuidados: Realizar refluxo / Injetar lentamente, observar reações (para observar a reação) / Bisel voltado para o osso / Não inserir a agulha até o seu final.

TECNICAS MAXILARES:

TI SUPERFICIAL

* Indicada para qualquer dente na maxila

*Punção: Fundo do sulco próximo a unidade

*Região anestesiada: Mucosa vestibular e unidade dentaria.

*Penetrar a agulha no sentido do longo eixo da unidade (paralelo até que a ponta espeta o ápice do dente, próximo do periósteo, sem toca-lo, bisel voltado para o osso.

*Injetar ½ a ¾ do tubete.

TI SUPERIOSRAL

*Qualquer unidade maxilar

*Bastante utilizada na anestesia da raiz palatina de molares

*Punção: Fundo de sulco adjacente ao dente

*Penetrar a ponta da agulha até o ápice do dente.

*Inserir agulha (curta) longo eixo do dente, depois inclinar 45 graus para a vestibular, com bisel voltado para o osso.

*Quantidade: ¼ a ½ do tubete.

BLOQUEIO N.A.S.P.

*Também conhecida pós-tuber ou zigmotico

*Punção: Fundo de sulco entre 1º e 2º MS (Prega mucoso-julgal acima do 2º MS).

*Dentes anestesiado: 3º, 2º e a raiz Distal do 1º MS

*Técnica: Inserir a agulha longa (preferencialmente) (cerca ¾, para trás e para dentro), com o bisel voltado para o osso, formando um ângulo de 45% em relação ao plano oclusal.

*Injetar 1 tubete

*Áreas anestesiadas, o osso, periósteo, tecido conjuntivo e membrana mucosa vestibular adjacente a região. Molares superiores, com exceção da raiz MV do primeiro molar.

BLOQUEIO N.A.S.M.

*Tem utilidade limitada, o nervo está presente em apenas 28% da população.

*Introduzir a agulha até que a mesma alcance o ápice segundo pré-molar superior, Injetar a anestesia  corretamente (realizando o refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2 ml de solução anestésica.

*Areas anestesiadas: 1º e 2º pré-molar, raiz mesiovestibular do 1º molar superior, tecidos periodontais, osso, periósteo e mucosa vestibular adjacente à região anestesiada.

BLOQUEIO N.A.S.A.

*Também conhecida como N. infra-orbitatio

*Punção: Fundo de sulco entre 1ºe 2º PMS (prega jugal acima do canino superior)

*Nervo anestesiado: N. Alveolar Superior Anterior e Medio

*Técnica: Inserir a agulha ao longo dos dentes com bisel voltado para o forame infra-orbitario, com agulha longa.

*Injetar ¾ de um tubete.

*Áreas anestesiadas: Incisivo central, IL, e canino maxilar, tecido periodontais, osso, periósteo, mucosa vestibular adjacente à região anestesiadas e lábio superior.

BLOQUEIO REGIONAL DO N.N.P.

*Para a anestesia da região palatina anterior.

*Punção: Papila incisiva

*Nervo anestesiado: Naso-palatino (esfenopalatino)

*Região fibromucosa palatina da região anterior

*Técnica: Inserir a agulha curta ou longa no eixo dos incisivos centrais, penetrar cerca de 4mm bisel voltado para o forame incisivo.

*Quantidade cerca de ¼ do tubete

*Áreas anestesiadas: Palato duro, porção anterior do palato duro desde a face medial do 1º pré-molar superior esquerdo ao primeiro pré-molar superior direito.

Bloqueio Regional NPM ou NPA

*Para a anestesia da região posterior da Maxila

*Punção: cerca de 1cm do ultimo molar

*Nervo anestesiado: Palatino maior e menor

*Região: Mucosa palatina da região posterior.

*Técnica: Inserir agulha em 90º ao longo do eixo dos dentes, penetrar cerca de 1mm, bisel voltado para o forame, com agulha curta.

*Quantidade: cerca de ¼ do tubete.

*Áreas anestesiadas: Porção posterior do palato duro e os tecidos moles sobrejacentes, limitando - se anteriormente a área do 1º pré molar, mediamente pela linha media.

TEXNICAS PARA A MANDIBULA

Condições anatômicas:

*Forame mandibular: Onde se deposita o AL

*Largura do Ramo Mandibular: Serve de orientação para escolha do tamanho da agulha

*Borda inferior do Ramo: Vai orientar e definir o lado interno e externo do ramo da mandíbula

*Fossa retromolar: Local de inserção da agulha

*Pré-molares do lado oposto: Condução do eixo de direção do conjunto seringa-agulha.

ANESTESIA DO NAI

*Também conhecida como mandibular, pterigomandibular.

*Punção: Região pterigomandibular.

*Nervo anestesiado: NAI, lingual e bucal

*Intervenções em todos os dentes anteriores, tecido ósseo, mucoso, assoalho bucal, região lateral e borda da língua.

*Regiões anestesiadas: Tecidos pulpares dos dentes inferiores incisivos central a 3 molar. Lábio inferior do mesmo lado, gengiva e mucosas do lado vestibular, osso alveolar e assoalho bucal. 2/3 anteriores da membrana hipoglosso da lingual. Gengivas e mucosas do lado lingual.

Modalidades:

...

BLOQUEIO REGIONAL DO NAI, BUCAL E LINGUAL

*USO DA AGULHA LONGA

Técnica direta

*Punção: Depressão entre a linha oblíqua externa e o ligamento pterigomandibular 1 cm acima do plano oclusal.

*Região anestesiada: Dentes do hemi-arco, mucosa vestibular e lingual.

*Quantidade: de ½ a ¾ do tubete

*Técnica: Inserir com parcimônia a agulha até tocar o osso, depois recuar 1mm e depositar

Modificação da técnica: *Retroceder a agulha.

Técnica Indireta

*Conhecida como técnica das 3 posições (3 tempos operatórios)

*Punção: Depressão dentre a linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular a 1 cm do plano oclusal (agulha longa)

*Nervos anestesiados: NAI, bucal e lingual

1º Tempo: A agulha penetra inicialmente 5 mm atinginado nervo bucal, deposita ¼ do anestésico

2º Tempo: Deposita + 5mm e injeta + anestésico, bloqueando o nervo lingual

3º Tempo: Recua a agulha um pouco, deixando apenas a ponta no interior do tecido. Girar o conjunto até a região do pré-molares. Reintroduzir até tocar no osso, recuar 1mm e depois injetar o anestésico.

BLOQUEIO DO NERVO BUCAL

*Complemento do bloqueio direto

Bloqueio regional do N. Mentoniano

*Para anestesia entre o 1º PM e incisivo central

*Punção: Fundo de saco entre pré-molares.

*Nervo anestesiados: Mentoniano e Incisivo

*Técnica: Inserir agulha curta, longo eixo do dente, entre pré molares, bisel voltado para o osso. Depositar anestésico entre os ápices dos dentes 1/4 .

TERMINA INFILTRATIVA SUBMUCOSA

* Terminal infiltrativa intra-septal

*Terminal infiltrativa intra-ossea

*Terminal infiltrativa intra-ligamentar

*Terminal infiltrativa intra-pulpar

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

Qualquer desvio do padrão esperado ou após a realização de uma técnica anestésica.

*Intoxicação: Sinais: Gosto metálico na boca, alterações auditivas, diplopia,

                                 -> Causada por movimentos inesperados do paciente.

*Fratura por agulha à Comum na técnica NAI, bucal e lingual.

                                 -> Agulhas pré-curvadas ficam mais frágeis.

                              ->Providencias: Não deixar o paciente fechar a boca, pois a agulha pode desaparecer, deve-se radiografar e remove-la cirurgicamente.

*Dor à injeção: Agulha com farpas após espetarem o osso podem causar dor ao serem retiradas do tecido.

*Queimação:Causa primaria é o ph da solução anestésica

*Trismo: Trava a boca (passageiro)

*Anestesia ou parestesia persistente: Anestesia prolongada com insensibilização, podendo ser causada por injeção de AL contaminada por álcool.

*Hematoma: Traumatismo por agulha / pode causar equimose / tratamento desnecessário

*Infecção.

*Edema: Traumatismo durante a injeção, infecção, hemorragia, soluções irritantes, alergia.

*Necrose dos tecidos: Por descamação tecidual causado por anestésico nos tecidos gengivais por tempo prolongado.

*Paralisia: Bloqueio das terminações nervosas motoras. Pode acontecer na anestesia do NAI, bucal e lingual. Recomen

ANESTESIA LOCAL

ANESTESIA LOCAL

Anestesia= Condição de ter a sensibilidade (incluindo a dor), bloqueada ou temporariamente removida.

Anestesia local = Perda de sensibilidade em uma área do corpo, causada pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos.

Determina a perda da sensibilidade e não induz a perda de consciência

è Métodos para induzir a AL.

·         Trauma Mecânico

·         Hipotermia

·         Anoxia

·         Irritamento Químico

·         Agentes Químicos

Propriedades ideais dos AL

·         Não deve irritar o tecido local aplicado

·         Não deve alterar permanentemente a estrutura do nervo (forma, conteúdo)

·         Baixa toxicidade sistêmica (Não deve ser toxico)

·         Eficácia em tecidos ou mucosas.

·         Tempo de indução (latência) menor possível (tempo para fazer o efeito)

·         Duração de ação adequada

Outras propriedades

·         Deve ter potencia suficiente para a anestesia completa

·         Inócuo em relação às reações alérgicas

·         Estável em solução e sofrer biotransformação rápida no organismo

·         Capaz de ser esterilizável pelo calor, sem degradação.

v  Mecanismo de ação

Os AL impedem a geração e a condução de um impulso nervoso, ou seja, executam um bloqueio químico entre a origem do impulso, (ex. incisão do tecido) e o cérebro. Assim chega ao cérebro e não e interpretado como dor.

v  Despolarização

A excitação de um segmento do nervo determina o aumento na permeabilidade da membrana celular aos íons.

O rápido influxo de íons sódio na++ no neurônio determina a despolarização da membrana nervosa do nível de repouso até seu limiar de ativação

A exposição do nervo a um AL eleva seu limiar de descarga

v  Repolarização

O potencial de ação termina quando a membrana se repolariza, que é causada pela inativação da maior permeabilidade do sódio.

v  Ação no processo de excitação

·         Alterando o potencial de repouso básico da membrana plasmática

·         Alterando o potencial limiar (nível de ativação) (limiar que desencadeia a dor)

·         Diminuindo a velocidade de despolarização

·         Prolongando a velocidade de repolarização

*Processo mais complexo que o ditado no mesmo texto, mas as coisas principais estão ditadas.

v  Teoria de receptores específicos

·         Propõem que os AL se liguem a receptores específicos no canal de sódio.

·         Ação é direta e não mediada por alguma alteração nas propriedades gerais da membrana celular

·         Depois que os AL chegam aos receptores, a permeabilidade aos íons sódio diminui ou é absorvida, fazendo um bloqueio da entrada de sódio e a condução nervosa é interrompida.

RESUMO DO MECANISMO DE AÇÃO:

1. O deslocamento dos íons cálcio do receptor do canal de sódio, o que permite...

2. A ligação da molécula do AL na forma ao ionizada a esse receptor, o que determina...

3. O bloqueio do canal de sódio e...

4. A redução na condutância do sódio, o que leva...

5. A ocorrência da depressão na velocidade da despolarização e a...

6. Não obtenção do nível do potencial limiar, o que leva ao bloqueio da condução.

v  Farmacologia dos AL

Os AL tem 2 propriedades= Lipofílica, hidrofílica

2 grupos de anestésicos= De ligação Ester, de ligação Amina.

 v  Características dos AL

·         São base fracas e pouco solúveis em h2o e instáveis quando expostos ao ar.

·      Para o uso clinico é indicado ao acido clorídrico, formado um sal, o cloridrato (função do acido com a base).

·    Na forma de cloridrato tem pH acido variando de 5,5 (sem vasoconstritor) a 3.3 (com vasoconstritor)

v  Configuração química

·         A parte hidrófila é um aminoderivado do álcool etílico ou do ácido acético. Os anestésicos locais sem parte hidrófila não são adequados para injeção, mas são bonsanestésicos tópicos (benzocaína). A parte hidrófila que permite que os anestésicos sejam adequados para injeção.

·         Porção lipofílica: Que permite a sua difusão através da bainha nervosa

·         Cadeia intermediaria: Une as duas porções e de acordo com a sua estrutura química, permite classifica-lo em ésteres ou aminas.

v  Grupo Ésteres

·         Primeiros AL a serem sintetizados.

·   Espécies: Cocaína, procaína, cloroprocaina, tetracaína, benzocaina (única utilizada na odontologia como AL tópico na forma de pomada e gel)

·         Os AL tópicos dos Estes tem maior toxicidade alergenicidade.

v  Grupo Amida

·         Menor capacidade de produzir alergia

·         Grupo: lidocaína, bupivacaína, prilocaína, articaina, bupivacaina, ropivacaína, etidocaína.

o   Lidocaína

·         Padrão do grupo

·         Promove rápida eliminação do local da injeção devido a sua ação vasodilatadora. Duração da anestesia pulpar limitado a apenas 5-10 minutos. (USO SEM O VASOCONSTRITOR, assim reduzindo o tempo de trabalho)

·         Quando associada a um vasoconstrictor (faz vasoconstrição, reduz a luz do vaso) duração da anestesia pulpar: 40 – 60 minutos.

·         Em tecidos moles: 120 – 150 minutos (Pois a penetração é mais rápida)

·         Metabolismo hepático e expressão renal (como maioria dos anestésicos locais)

·         Meia vida 1,6 horas (relativamente curta)

·         Inicio de ação 2,6 a 4 minutos

·         Toxicidade: 5,5 ug/ml no SNC e 7,5 ug/ml no sistema cardiovascular

·         Superdosagem promove a estimulação inicial do SNC, segundo de depressão, convulsão e coma.

·         Uso também topico

o   Mepivacaína

·         Potencial similar a lidocaína

·         Inicio de ação 1,5 a 2 minutos

·         Discreta ação vasodilatadora

·         Indicada para pacientes que não pode usar vasoconstritor.

·         Na forma pura na concentração de 3% promove ação mais duradoras que a lidocaína.

·         Metabolização Hepática e Renal

·         Meia vida plasmática 1,9 horas

·         Toxicidade semelhante à lidocaína.

o   Prilocaína

·         Potencial similar a lidocaína

·         Inicio de ação 2 a 4 minutos

·         Baixo vasodilatadora

·         Metabolização no fígado e pulmões, eliminação renal.

·         Meia vida plasmática 1,6 horas

·         Menos toxicidade que à lidocaína.

·         Sobredosagem produz aumento dos níveis de metemoglobina no sangue.

· Cuidado nos pacientes com anemia, deficiência respiratória ou com alterações cardiovascular, POIS A METABOLIZAÇÃO É NO PULMÕES.

o   Articaína

·         Possui rápido inicio de ação, entre 1 – 2 minutos.

·         Potencia 1,5 vezes maior que a lidocaína.

·         Baixa lipossolubilidade (dificuldade de atravessar a barreira lipídica) e alta taxa de ligação proteica.

·         Metabolização no fígado e plasma.

·         Meia vida de 40 minutos, eliminação renal. Eliminação rápida!

·         Uso associado à parestesias (Parestesias são sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, pressão...)) em técnicas de bloqueio, provavelmente devido a sua concentração de 4 %.

·         Toxicidade semelhante a da lidocaína.

o   Bupivacaina

·         Potencia 4x maior que a lidocaína.

·         Cardiotoxicidade 4x maior que a lidocaína.

·         Utilizada na concentração de 0,5%

·         Ação vasodilatadora superior em relação à lidocaína, mepivacaína e prilocaína. (Sempre tem que ser associada com o vasoconstritor)

·         Se associada à epinefrina (adrenalina) na técnica de bloqueio do NAI, tempo de latência (começar o efeito) de 10-16 minutos na região de molares e pré-molares.

·         Longa duração: anestesia pulpar de 4h e até 12h de tecidos moles

·         Uso em pós-operatório, pois a duração é maior.

·         Meia-vida de 2,7h cardiovicidade.

·         Não recomendo a paciente menor de 12 anos, risco de morder o lábio e não sentir dores em longo período.

o   Benzocaína (Grupo Ester)

·         Único do grupo disponível no Brasil

·         Uso tópico

·         Reações alérgicas maiores do que do grupo das amidas.

·         Na concentração de 20% após 2 minutos de aplicação promove anestesia da mucosa superficial, reduzindo ou eliminando a dor, a punção da agulha.

v  Vasoconstrictores (VC)

·         Seu uso promove a redução da absorção dos AL para a corrente circulatória com a redução da toxicidade sistêmica.

·         Produz interação farmacológica desejável, pois o sal anestésico fica mais tempo em contato com as fibras nervosas, prolongando o efeito da anestesia.

·         Promove redução do calibre dos vasos sanguíneos (isquemia) = menor sangramento

è Classificação:

·         Animas simpaticomiméticas e felipressinas

·         As aminas podem ser catecolaminas ou não catecolaminas

·         Catecolaminas: Epinefrina, norepinefrina e corbadrina.

·         Não – catecolaminas: fenilefrina

o   Epinefrina

·         Mais usado.

·         Quase a totalidade dos procedimentos (pacientes saudáveis em qualquer idade)

·         Promove a constrição dos vasos das redes anterior e venosa da área infetada por meio de estimulação dos receptores alfa.

·         Dependendo do volume e da concentração, atua nos receptores beta no coração, aumentando a frequência cardíaca, a força de concentração e o consumo de oxigênio no miocárdio. Podendo levar infarto.

·         Concentração: 1:50000, 1:100000 e 1:200000

·         É eficaz na redução da perda de sangue

·         Padrão 1:100000

·         Na concentração de 1:50000 pode produzir isquemia intensa, como consequente vasodilatação, rebote (efeito rebote:  depois de cessada e vasoconstrição.

o   Norepinefrina

·         Atua nos receptores beta (10%) e alfa (90%)

·         Possui 25% da potencia da epinefrina

·         Reações adversas: cefaleia, necrose celular etc...

·         Não tem vantagens sobre a epinefrina.

·         Usada cada vez menos

o    Fenilefrina

·         Atua no alfa (95%)

·         5% da potência da epinefrina na concentração de 1:2500 podendo promover duração mais longa.

·         Não tem vantagens sobre a epinefrina

·         Efeitos adversos + duradoros.

o   Felipressina

·         Análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético)

·         No brasil é associada com sal anestésico prilocaina.

·         Não tem vantagem sobre a epinefrina.

·         Age nos receptores v1 da vasopressina presentes no músculo liso da parede dos vasos sanguíneos